Lésions nerveuses et vasculaires des doigts

Qu’est-ce qu’une lésion nerveuse ou vasculaire d’un doigt ?

Chaque doigt est parcouru sur ses deux bords latéraux par un nerf collatéral et une artère collatérale, qui cheminent côte à côte, juste sous la peau. Le nerf apporte la sensibilité de son côté du doigt, l’artère apporte le sang.

Une plaie sur le côté d’un doigt ou à la face palmaire, même petite, même peu douloureuse, peut sectionner l’un ou l’autre, ou les deux. C’est le mécanisme classique d’une coupure par un couteau, un cutter, un verre brisé ou une tôle.

Quels sont les signes ?

Le signe qui doit alerter est une perte de sensibilité, souvent décrite comme un doigt « endormi », « cartonné » ou « en peau morte ».

• Quand un seul nerf collatéral est sectionné, la perte de sensibilité ne concerne qu’une moitié du doigt, du côté de la plaie. C’est ce qu’on appelle une hémipulpe. Le patient ne s’en rend parfois compte qu’en manipulant un objet.
• Quand les deux sont sectionnés, tout le doigt est insensible en aval de la plaie.
• Une atteinte artérielle se traduit par un doigt pâle, froid, ou au contraire par un saignement qui reprend à chaque pansement.

Deux pièges sont fréquents. D’abord, une plaie nerveuse ne fait pas forcément mal et ne saigne pas beaucoup : elle se referme, et l’on conclut à tort que ce n’était rien. Ensuite, le doigt bouge normalement : le nerf collatéral porte la sensibilité, pas le mouvement. Un doigt qui plie et s’étend sans difficulté n’exclut donc en rien une section nerveuse.

Comment diagnostiquer ces lésions ?

Le diagnostic est clinique, et il repose sur un examen que l’on ne peut pas faire soi-même : la sensibilité est testée hémipulpe par hémipulpe, en comparant chaque côté du doigt avec le côté opposé et avec le doigt voisin. La vascularisation est appréciée sur la coloration, la chaleur et le temps de recoloration de la pulpe.

Aucune imagerie ne remplace cet examen. En revanche, une radiographie est demandée devant toute plaie pour rechercher un corps étranger ou une lésion osseuse associée.

Comme pour les lésions des tendons, ce qui se voit en surface renseigne mal sur ce qui est atteint en profondeur, et l’exploration au bloc opératoire est souvent le seul moyen d’établir un bilan complet.

Comment se traitent ces lésions ?

Un nerf sectionné ne cicatrise pas spontanément. Ses deux extrémités s’écartent et ne se rejoignent pas seules : sans réparation, la perte de sensibilité est définitive. C’est ce qui rend cette lésion urgente alors même qu’elle paraît bénigne.

La réparation est une suture microchirurgicale, réalisée au bloc opératoire sous grossissement optique, sous anesthésie loco-régionale (seul le bras est endormi), le plus souvent en ambulatoire. Le chirurgien rapproche les deux extrémités du nerf et les suture avec un fil plus fin qu’un cheveu.

Pour les artères, la conduite dépend de l’atteinte. La section d’une seule artère collatérale ne met en général pas le doigt en danger, l’artère du bord opposé assurant la vascularisation. La section des deux artères est en revanche une urgence : le doigt n’est plus vascularisé et doit être revascularisé sans délai.

Une réparation faite tôt est plus simple et donne un meilleur résultat. Lorsque les deux extrémités du nerf ne peuvent pas être rapprochées sans tension, par exemple en cas de perte de substance quand un fragment de nerf manque, une greffe nerveuse peut être nécessaire.

Évolution habituelle

Une suture nerveuse isolée n’impose pas d’immobilisation. C’est souvent une surprise pour le patient, qui s’attend à une attelle : le doigt est utilisable dès les suites immédiates. Une immobilisation n’est prescrite que si une lésion tendineuse est associée, et c’est alors elle qui commande la durée.

La récupération de la sensibilité est lente, et c’est normal : un nerf repousse d’environ un millimètre par jour à partir du site de la suture. Pour une plaie à la base d’un doigt, cela représente plusieurs mois avant que la pulpe ne redevienne sensible.

La récupération se fait par étapes : d’abord une sensibilité grossière et parfois désagréable, des fourmillements, des décharges, puis progressivement une sensibilité plus fine. Elle est rarement identique à celle d’avant l’accident, et le résultat dépend de l’âge, du niveau de la lésion et de la qualité de la réparation.

Une intolérance au froid du doigt opéré est très fréquente après ce type de lésion. Elle est gênante, elle n’est pas grave, et elle s’atténue avec le temps.

Suivi post-opératoire

Vous serez revu en consultation de contrôle à l’UMPP dans le mois qui suit l’intervention, puis à distance pour suivre la récupération de la sensibilité.

La rééducation sensitive est commencée tôt, sans attendre que la sensibilité revienne. Conduite avec un kinésithérapeute ou un ergothérapeute, elle réapprend au cerveau à interpréter les informations que le nerf réparé lui renvoie, et elle fait partie du traitement au même titre que la suture.

Tant que la sensibilité n’est pas revenue, le doigt est exposé : il ne prévient plus de la chaleur ni d’une blessure. Il faut s’en méfier devant un plat chaud, un radiateur ou un outil.

Risques et complications

• Une récupération incomplète de la sensibilité, la plus fréquente des suites, d’autant plus probable que la lésion est haute et le patient âgé.
• Un névrome, petite boule douloureuse au niveau de la suture, sensible au contact, qui peut nécessiter un traitement spécifique.
• Une intolérance au froid prolongée.
• Une infection du site opératoire, une raideur du doigt, ou une algodystrophie, qui relèvent de la rééducation.